治疗筋伤病，重视整体观

郭剑华主任中医师是全国第三、四、五批老中医药专家学术经验导师。在临床教学中反复强调：“在治疗筋伤疾病中，要充分重视整体观的原则，结合辨证论治的方法，才能获得较好的临床疗效”。所谓整体观，是指从全局考虑问题的观念。一则指自然界本身是一个整体，人和其他的生命、生物都是其中的一部分；一则指人体内藏外象也是一个和谐的整体。但当这个整体或某一部分受到损害，那么其他方面也将受到影响,整体则因之破坏。余跟师学习中，理解郭师在认识筋伤整体观有三方面内容：第一，天人感应；第二，内外统一；第三，整体施治。现分述如下：
第一，天人感应。
郭师曾说天人感应，即包括了人与自然之间的关系，也包含人与社会之间的关系。“天人感应”早在“易经”年代既有所记载。《易•第三十一卦 泽山咸》解释：“彖曰：咸，感也。柔上而刚下，二气感应以相与，……天地感而万物化生，……观其所感，而天地万物之情可见矣！”中医在长期实践中，已经认识到自然界是人类生命的源泉。《素问•六节藏象论》说：“天食人以五气，地食人以五味。气和而生，津液相成，神乃自生。”从这一认识出发，就能理解人与自然界存在非常密切的关系。也就是说，自然界的运动变化，直接或间接地影响人体，而人体对于这些影响，也必然相应地反映出不同的生理活动和病理变化。所以《灵枢•岁露》篇说：“人与天地相参也，与日月相应也。”正值于此，郭师向来重视自然环境、气候对人体影响，并指导临床辨证施治。以渝州患慢性筋伤、风湿类关节炎、骨性关节炎的患者为例，初春少雨却难见阳光，气温偏于阴冷，容易外感风寒而旧患复燃，郭师在用药时往往加入防风、羌活、白芷、桂枝之类以祛风温经散寒。仲夏季节闷热潮湿，多易表现为困重、乏力、酸痛之症，此时其用药则根据病位病势，在上加入杏仁、香薷以开宣肺气，在中加入藿香、佩兰、白蔻仁以芳香醒脾，在下加入黄柏、泽泻以泻其肾浊；盛夏炎热，常贪凉好冷躲在空调房中或对着风扇度日，容易伤风感寒，对此多用拔罐、刮痧、艾灸等法驱除寒邪、温通经脉。秋季多雨之时而易感受寒湿之邪，其好在方中加入二术、茯苓之类以利水湿；秋燥时节往往自觉肢体烦热，咽干鼻燥，常在方中加入石膏、栀子、沙参、麦冬等以清热润燥。冬令阴霾寒冷，易表现为肢体冷痛、乏力，则在方中多加入附子、干姜、细辛之属以温阳通脉。
除人与自然相感外，人与社会同样有所感应。社会因素对人体健康和疾病有着深刻的影响，其中人自身的心理状态、社会行为、生活习性、道德修养等对人的影响尤为显著。如《素问•上古天真论》载：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来，是以志闭而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴。” 很多社会因素在疾病的发生发展中都有着重要的影响，如生活习惯方面，饮食不节，大饥大饱，过寒过热，偏嗜五味等，均可导致疾病的发生。当今生活节奏日趋加快、社会压力日益增大，许多慢性筋伤或骨关节炎患者不仅在身体上无法适应，同时心理上也容易出现相应症状。如椎动脉型颈椎病而言，部分患者除了表现为反复性体位性眩晕外，经常会有心悸、心烦、头痛、失眠等症，虽经中医治疗有效，但在情绪受影响时症状又度出现。郭师强调对于该类型患者除了针对其躯体疾病进行治疗外，应加强其心理调节，同时让该类患者家属也积极参加到患者心理辅导中，使之身心同治，获得最佳治疗疗效。
第二，内外统一。
人体内藏外象同样也是一个有机结合的整体。《灵枢•揣外》篇说：“远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖”，此言即揭示了人体内在外象之间的联系。金元医家朱丹溪据此发明“有诸内者，必形诸外”一说（《丹溪心法•能合脉色可以万全》：“视其外应，以知其内者，当以观外乎诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者，必形诸外”）。此说类似现代黑箱控制论的观点，即把人体看成一个密闭的黑箱，对于人体内的各种状况，无需打开黑箱去观察，而是凭借体外的表现来探求内部的变化。
郭师常要求我们要学会透过外在临床表现而知晓内在病变部位、性质。记得十多年前我才参加工作时，常有患椎间盘突出症的病人说郭师的眼睛就像CT一般，在没有借助于任何现代仪器检查条件下，仅通过四诊收集便准确判断出病因、病位，往往在仪器检查后能如其所言、如矢中的，这便是即司外揣内的功夫。现在影像学检查十分普遍，他常说现代检查手段并非是西医的专利，同时也应属于为我中医所用，这些检查手段可以看作是我们的眼睛、耳朵功能的延伸，并为“司内揣外”打下基础。再如椎间盘突出症患者通过CT或MRI检查得知存在有椎管狭窄的情况，便应考虑其是否存在间隙性跛行或鞍区麻木等症状，同时在治疗时做出相应处置，或是告知患者如何进行自我功能锻炼，以防止椎管狭窄症的出现。
此外郭师要求我们不要只重视局部的症状，要从整体去看待一个疾病。例如腰源性膝痛，这类患者通常表现为膝关节疼痛为主，而腰部症状轻微或鲜见，但在查体时通常可在腰部找到一个阳性反应点，刺激该点时可引出膝关节疼痛症状。如果只重视局部病变而忽略了整体，势必容易出现漏诊的发生。又如个别较肥胖的患者，当其膝关节或踝关节发生损伤时，如未能及时处治，数日后往往会出现该侧髋关节或腰部疼痛现象，究其原因多因生物力线发生改变使得相邻关节过度代偿用力，而出现症状。如不只看到患者局部表现，而从其整体考虑，仅予以制动或辅以护具就可以避免这种现象的发生。

郭师常告诫我们要学会判断疾病症状内外表玌的不一致。如中老年腰腿痛患者，当CT或MRI检查为腰椎间盘突出时，但并非每个患者均是由于椎间盘病变所导致的腰腿疼痛，其中有因为慢性腰背肌筋膜炎、增生性脊柱炎、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、腰骶关节功能紊乱等均可见腰、臀部及大腿前外侧胀痛。如果只重视影像诊断，不细找其根源，势必在治疗上发生偏差而效罔。
第三，整体施治。
郭师强调“在筋伤疾病治疗中应考虑整体施治原则，切勿头痛医头、脚痛医脚”。俗话说“一脉不和，周身不遂”，人体各脏腑、经络、肢节、肌肤均相互联系，一旦某部位发生疾病，会出现相应脏器、经络等发生病理变化，单单从局部施治可能疗效并不十分理想，而需要从整体出发，面面俱到，方才能更迅速改善病情。下面以案为据，说明整体治疗的重要性。
案一：肖某某，女，58岁，教师。常年久站、久坐工作，时常自觉双膝酸软乏力。近因登山劳顿而见双膝关节前缘肿胀、胀痛，间有刺痛，行走时而打软，伴腰背酸胀乏力，腰腿后侧如绳索牵系。曾经某医学院教学医院骨科诊断为“膝关节退行性骨关节炎”，通过局部封闭、玻璃酸钠关节腔内注射、局部针灸推拿近1月，并无缓解，遂于2010年6月到我院诊治。查：行走跛行，腰部微前倾，双侧腰肌较紧张，双侧第三腰椎横突压痛（++），未引出下肢放射痛；双膝关节内外膝眼处异常饱满，髌周及胫股关节间隙内外缘压痛（++），屈膝屈髋试验（++），髌骨研磨试验（+），麦氏试验（+），浮髌试验（-）直腿抬高试验（-）。MRI提示：腰椎轻度退行性改变，未见明显椎间盘突出或脱出；双膝轻度积液，内外侧半月板轻度损伤，髌韧带轻度损伤，髌骨软骨部分缺失。诊断：膝痹病（膝关节骨性关节炎）。中医辨证：肝肾不足，筋骨失养，兼瘀湿内阻。因曾接受局部治疗但未见明确疗效，且其腰酸膝软实为肝肾虚损之象，故当以腰膝同治之法，早期拟以温经活血、利水通络法治之，待其痛缓肿消，则以调补肝肾、强筋壮骨法续后。施以刺肝俞、肾俞，足三里、血海（交替隔日使用），补法，得气后温针灸各两壮；刺三焦俞、第三腰椎横突压痛点、居髎、委中、合阳，内外膝眼、鹤顶、阳陵泉、丰隆（交替隔日使用），泻法，得气后电针疏密波刺激20分钟。针刺后予以腰腿部舒筋手法放松肌肉，继以膝关节纵向牵拉法、关节被动运动法、腰椎斜板法。每日一次。4日后患者自觉双膝疼痛明显改善，腰腿后侧牵拉感消除，行走平路时基本无疼痛，仅在上下楼时稍有刺痛。遂停止腰部针刺，改用艾盒灸脾俞、肝俞、肾俞各10分钟；下肢针刺以平补平泻法为主，仍电针轻度刺激20分钟。针后手法治疗以舒筋为主，辅以捏脊3-5遍。10日后患者腰膝疼痛消除，偶感到行走时稍乏力，与艾条灸足三里善后。
按：腰膝同病者临床多见，症状表现有因膝痛及腰者，亦有腰痛连膝者，病机有肝肾亏虚、筋骨失养所致，亦有劳伤筋骨、瘀湿内阻，更有感受风寒湿热外邪所致。但总的说来，腰膝同处于人体直立力线之中，任何一部部位的力学平衡被打破，就会累及相邻部位力线改变而发生病变，而继发性病变又会反作用于首发病变部位，单纯治疗某个部位则无法完全消除所有症状，故需腰膝同治方可收到立竿见影之效。
案二：程某某，女，48岁。平素体弱多病，5年前曾因腰椎间盘突出症在某军医大学附院接受手术治疗，术后腰痛依旧，尤其在晨起或久坐久站后疼痛加重，曾经多番接受中西医治疗，治疗时尚可暂缓疼痛，一旦停止治疗则腰痛复发。就诊时诉在较长时间卧位休息、行走、下蹲或久坐后突然体位改变时出现腰痛如折，缓慢活动后略缓解，伴少气懒言，腰酸乏力，下肢微恶寒，心烦意乱，饮食较少，眠差，二便调。查：生命体征正常。神志清楚，精神略显焦虑，形体适中，步入病区，舌淡白，边有明显齿痕，苔白，脉弦滑细，稍重按则无力。腰背部肌肉紧张如板，脊柱无侧弯，L3、4、5棘突及横突压痛（+），未引出放射痛，L3横突压痛（++），引出侧腹部及腹股沟轻度胀痛，L4/5棘突旁深压痛（+），未引出下肢放射痛，屈膝屈髋试验（+），直腿抬高试验（-）。血常规提示：RBC3.01*1012/L、HGB77g/L、HCT0.298l/L、MCV79.3fl/L、MCH22.5pg/L、MCHC283g/L。MRI提示：L4/5椎间盘突出。诊断：第三腰椎横突综合征，中医辨证：血虚血瘀兼肝郁。施以针刺肾俞、足三里，补法，得气后温针灸各1壮；三焦俞、第三腰椎横突压痛点、居髎，平补平泻，得气后电针疏密波刺激20分钟。午后3时许采用艾盒灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元，每穴各10分钟。轻手法推拿，以舒筋为主，辅以L3椎定点斜扳法。内服人参养荣汤加郁金、佛手、牛蒡子。另给予心理疏导，建立其对抗疾病的信心，并嘱其适当从事腰背肌功能锻炼，不痛为度。经治40天，患者精神状态良好，腰痛消失，运动后未复发。复查血常规：RBC4.09*1012/L、HGB98g/L，HCT0.338L/L，MCV78.6fL，MCH23.8pg。遂以人参养荣丸善后，随访2月并无复发。

按：常言“痛则不通”，其中不通是指经络不通，治则当以疏通经络，达到“通则不痛”的疗效。筋伤范畴的腰痛病，究其原因无非虚实二证。实证多见外伤所致气滞血瘀，虚证虽以肾虚常见，亦有筋骨劳伤，气血虚弱等，尤其久病者尚兼有肝郁之象。若单单从疏通经络进行治疗，虽可暂缓疼痛，但内因未除，疗效实难得以巩固。若内外兼治，在外以针灸推拿疏通经络，在内以药物补益体虚，加之情志开导，多管齐下势必得以痊愈。